_________________dn._____________
____________________
Imię i nazwisko 
(prosimy wypełniać drukowanymi literami)

Do Zarządu
 Stowarzyszenia Wychowanków Szkoły
im. Stanisława Staszica w Warszawie

DEKLARACJA

Niniejszym deklaruję zamiar wstąpienia do Stowarzyszenia Wychowanków Szkoły im. Stanisława Staszica w Warszawie w charakterze członka zwyczajnego – współdziałającego - wspierającego*.
Jestem absolwentem-byłym uczniem:
 –	Gimnazjum – Liceum - im. Stanisława Staszica w Warszawie
–	XIV Liceum Ogólnokształcącego im. Klementa Gottwalda w Warszawie*

Jestem – byłem w latach................ – nauczycielem – pracownikiem w/w Szkoły*.

Jestem członkiem rodziny, a mianowicie ............................................................................. poległego – zmarłego – w roku ............... wychowanka Szkoły.................................................................................... (podać imię i nazwisko)*.

Jako kandydat na członka wspierającego deklaruję stałą – jednorazową – pomoc na rzecz Stowarzyszenia, a mianowicie   ...........................................................................................................................................................*

Równocześnie oświadczam, że postanowienia statutu Stowarzyszenia Wychowanków są mi znane.

DANE OSOBOWE*
1. Imię i nazwisko (przy zmianie podać poprzednie)  	
2. Data i miejsce urodzenia  	
3. Miejsce zamieszkania  	
.	
(kod poczt., miejscowość, ulica, numer domu i mieszkania)
4. Telefony (domowy, służbowy, komórka)  	
5. Adres e-mail  	
6. Rocznik maturalny (matura „duża” lub „mała”, ewent. lata uczęszczania do Szkoły  	
7. Studia wyższe (nazwa i wydz. Uczelni) oraz uzyskany stopień (tytuł) naukowy lub zawodowy 
	
.	
8. Miejsce i rodzaj wykonywanej pracy  	
.	
9. Dorobek naukowy, osiągnięcia i wyróżnienia zawodowe  	
.	
10. Zainteresowania osobiste do wykorzystania w działalności Stowarzyszenia  	
.	

--------------------------------
           podpis

*Dane w punktach 6-9 nie odnoszą się do członków wspierających i współdziałających niebędących wychowankami Szkoły.

Decyzja Zarządu Stowarzyszenia: 
.	
.	

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych w celu uzyskania członkostwa
Ja, niżej podpisany/a wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w podanym niżej zakresie i celu. Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem/łam się z polityką oraz stwierdzam, że podanie moich danych jest dobrowolne.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Data, miejsce i podpis osoby wyrażającej zgodę
Przetwarzanie danych osobowych
W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych RODO), informujemy o zasadach przetwarzania danych osobowych w Stowarzyszeniu oraz o przysługujących prawach z tym związanych.
1. Administrator danych:
Administratorem danych jest Stowarzyszenie Wychowanków Szkoły im. Stanisława Staszica, ul. Nowowiejska 37a, 02-010 Warszawa, KRS 0000074720.
2. Kategorie przetwarzanych danych osobowych:
Stowarzyszenie przetwarza następujące kategorie Pani/Pana danych osobowych:
Dane identyfikacyjne (nazwisko, imiona, data urodzenia lub PESEL), dane adresowe, dane kontaktowe (e-mail, telefon, inne podane Stowarzyszeniu dane kontaktowe), dane związane z obecnym lub byłym stanowiskiem, tytułem, dorobkiem zawodowym i naukowym oraz zainteresowaniami.
3. Cele oraz podstawa prawna przetwarzania danych osobowych:
Dane osobowe mogą być przetwarzane przez Stowarzyszenie w następujących celach: zawarcia i wykonania umowy łączącej Pani/Pana ze Stowarzyszeniem (art. 6 ust. 1 lit. b i lit. c RODO), realizacji przez Stowarzyszenie czynności wynikających z powszechnie obowiązujących przepisów prawa (art. 6 ust. 1 lit. c i lit. e RODO), realizacji statutowych celów Stowarzyszenia w szczególności zadań edukacyjnych oraz networkingowych (art. 6 ust. 1 lit. f RODO), promocji i marketingu działalności prowadzonej przez Stowarzyszenie (art. 6 ust. 1 lit. a RODO).
4. Informacja o okresach przetwarzania danych osobowych:
Stowarzyszenie będzie przechowywało Pani/Pana dane osobowe przez okres niezbędny do realizacji wyżej wymienionych celów, zaś w zakresie promocji i marketingu działalności do momentu wycofania przez Panią/Pana zgody.
5. Informacja o odbiorcach danych osobowych:
Dane są przeznaczone dla Stowarzyszenia oraz mogą być udostępniane podmiotom i organom, którym Stowarzyszenie jest zobowiązane udostępnić dane osobowe na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa. Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani żadnej organizacji międzynarodowej.
6. Profilowanie:
Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany (w tym w formie profilowania) tak, że w wyniku takiego zautomatyzowanego przetwarzania mogłyby zapadać jakiekolwiek decyzje.
7. Prawa osoby, której dane dotyczą:
Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do własnych danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych – z uwzględnieniem ograniczeń uprawnień wynikających z innych przepisów prawa. Przysługuje Pani/Panu również prawo do wniesienia skargi do organu nadzorującego przestrzeganie Rozporządzenia, Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
8. Obowiązek podania danych osobowych:
W zakresie, w jakim dane osobowe są zbierane na podstawie Pani/Pana zgody, podanie danych osobowych jest dobrowolne, lecz w przypadku, gdy warunkiem zawarcia i realizacji umowy lub członkostwa jest podanie danych osobowych, zaniechanie podania spowoduje odmowę zawarcia umowy lub odmowę wpisania na listę członków Stowarzyszenia.