_________________dn._____________
____________________
Imię i nazwisko (prosimy wypełniać drukowanymi literami)

Do Zarządu
 Stowarzyszenia Wychowanków Szkoły
im. Stanisława Staszica w Warszawie

DEKLARACJA

Niniejszym deklaruję zamiar wstąpienia do Stowarzyszenia Wychowanków Szkoły im. Stanisława Staszica w Warszawie w charakterze członka zwyczajnego – współdziałającego - wspierającego*.
Jestem absolwentem-byłym uczniem:
 -     Gimnazjum – Liceum - im. Stanisława Staszica w Warszawie
-	XIV Liceum Ogólnokształcącego im. Klementa Gottwalda w Warszawie*

Jestem – byłem w latach................- nauczycielem - pracownikiem w/w Szkoły*.

Jestem członkiem rodziny, a mianowicie.............................................................................poległego - zmarłego-w roku...............wychowanka Szkoły....................................................................................(podać imię i nazwisko)*.

Jako kandydat na członka wspierającego deklaruję stałą - jednorazową-pomoc na rzecz Stowarzyszenia, a mianowicie..............................................................................................................................................................*.

Równocześnie oświadczam, że postanowienia statutu Stowarzyszenia Wychowanków są mi znane.

DANE OSOBOWE*
1.Imię i nazwisko (przy zmianie podać poprzednie).................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia.......................................................................................................................................
3.Miejsce zamieszkania  .......................................................................................................................................... 
..................................................................................................................................................................................
(kod poczt.,  miejscowość, ulica , numer domu i mieszkania)
4. Telefony (domowy, służbowy, komórka)...............................................................................................................
5. Adres e-mail..........................................................................................................................................................
6. Rocznik maturalny (matura “duża“ lub “mała“ ,  ewent. lata uczęszczania do Szkoły ..................................................................................................................................................................................
7.Studia wyższe (nazwa i wydz. Uczelni) oraz uzyskany stopień (tytuł) naukowy lub zawodowy ..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
8. Miejsce i rodzaj wykonywanej pracy ....................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
9. Dorobek naukowy, osiągnięcia i wyróżnienia zawodowe ....................................................................................
..................................................................................................................................................................................
10. Zainteresowania osobiste do wykorzystania w działalności Stowarzyszenia  ...................................................
..................................................................................................................................................................................

----------------------------------
           podpis

*Dane w punktach  6-9 nie odnoszą się do członków wspierających  i współdziałających nie będących wychowankami Szkoły.

Decyzja Zarządu Stowarzyszenia: 
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................